Ankieta

UZUPEŁNIJ SWOJE DANE PERSONALNE:

PODAJ SWOJĄ PŁEĆ:

MężczyznaKobieta

PROSZĘ ZAZNACZYĆ, JEŚLI PAN/PANI CIERPI Z POWODU:

Reumatologicznego zapalenia stawówAstrmy/POCHPChoroby sercaPodwyższonego cholesteroluCukrzycyChoroby nerekStwardnienia rozsianegoCzęstych biegunekLeczonej depresji

DOTYCZY SZCZEPIEŃ PROFILAKTYCZNYCH:

Jestem zainteresowany/a szczepieniem profilaktycznym

REGULAMIN

Wypełniając tę ankietę wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.) dla celu ochrony zdrowia, świadczenia usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań naukowych realizowanych przez Centrum Badań Klinicznych PI-House z siedzibą 80-546 Gdańsk, ul. Na Zaspę 3 - jako organizatora akcji profilaktycznej i administratora danych osobowych oraz jako medycznego realizatora badań.