UZUPEŁNIJ SWOJE DANE PERSONALNE:

Imię i nazwisko

Adres email

Telefon

Wiek

PODAJ SWOJĄ PŁEĆ:

MężczyznaKobieta

PROSZĘ ZAZNACZYĆ, JEŚLI PAN/PANI CIERPI Z POWODU:

Reumatologicznego zapalenia stawówAstrmy/POCHPChoroby sercaPodwyższonego cholesteroluCukrzycyChoroby nerekStwardnienia rozsianegoCzęstych biegunekLeczonej depresji

DOTYCZY SZCZEPIEŃ PROFILAKTYCZNYCH:

Jestem zainteresowany/a szczepieniem profilaktycznym

REGULAMIN

Wypełniając tę ankietę wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.) dla celu ochrony zdrowia, świadczenia usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań naukowych realizowanych przez Centrum Badań Klinicznych PI-House z siedzibą 80-546 Gdańsk, ul. Na Zaspę 3 - jako organizatora akcji profilaktycznej i administratora danych osobowych oraz jako medycznego realizatora badań.

Jaki rodzaj kontaktu z naszej strony Państwo preferują:
Rozmowa telefoniczna – proszę zaznaczyć Zgoda I + Zgoda III
E-mail, sms – proszę zaznaczyć Zgoda II + Zgoda III

Zgoda I - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Badań Klinicznych PI-House Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku (80-546), ul. Na Zaspę 3 (zawartych w powyższym formularzu) w celu działań marketingowych związanych z tematyka badań klinicznych. (wyłącznie droga pocztowa)

Zgoda II - Wyrażam zgodę na otrzymywanie na podany adres e-mail lub numer telefonu komórkowego od Centrum Badań Klinicznych PI-House Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku (80-546), ul. Na Zaspę 3 informacji handlowych drogą elektroniczną.

Zgoda III - Wyrażam zgodę na wykorzystanie urządzeń końcowych (e-mail, telefon) przez Centrum Badań Klinicznych PI-House Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku (80-546), ul. Na Zaspę 3 w celu realizacji marketingu bezpośredniego.

Zgoda IV - Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Centrum Badań Klinicznych PI-House Sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku (80-546), ul. Na Zaspę 3 w celach realizacji badań satysfakcji klienta, prowadzenie badań jakościowych, analityki, statystyki, badania rynku na temat produktów i usług Administratora Danych.