Informacje podstawowe
Adres do korespondencji
Szanowni Państwo, udzielenie odpowiedzi na pytania zawarte w poniższej ankiecie pozwoli nam wybrać odpowiednią dla Państwa propozycję badań diagnostycznych oraz konsultacji lekarskich. Udział w naszych programach bezpłatnych badań jest całkowicie dobrowolny.
Proszę podać wszystkie leki, jakie Pan/Pani obecnie przyjmuje wraz z dawkami:
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, na podstawie RODO Art. 6 pkt. a. w celu ochrony stanu mojego zdrowia, świadczenia na moją rzecz usług medycznych oraz prowadzenia medycznych badań klinicznych przez Centrum Badań Klinicznych PI-House sp. z o.o. z siedzibą w Gdańsku ul. Na Zaspę 3. Zgoda na przetwarzanie moich danych osobowych obejmuje także zgodę na ich przetwarzanie w przyszłości, o ile nie zmieni się cel przetwarzania. Zostałam (-em) poinformowana (-y) o prawie wglądu i poprawiania danych oraz uzyskania informacji na temat zgromadzonych danych. Jednocześnie wyrażam zgodę na wykorzystywanie moich danych, w tym danych wrażliwych, w celu: poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach profilaktycznych, oceny możliwości zakwalifikowania mnie do badań klinicznych i zaproszenia do udziału w takim badaniu. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji o ofercie badań profilaktycznych lub badań klinicznych oraz o zbliżających się wizytach w Centrum Badań Klinicznych PI-House z wykorzystywaniem środków komunikowania na odległość w postaci kontaktu telefonicznego, maila, smsa lub pisemnego powiadomienia kierowanego na wskazany przeze mnie adres. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych w celach i zakresie wskazanych w niniejszej zgodzie w systemach informatycznych.